様式第１
一般競争入札参加申込書
平成 年 月 日
佐 久 市 長 様
申込人 住所又は所在地 氏名又は名称
及び代表者名 ㊞
代理人 住所又は所在地 氏名又は名称
及び代表者名 ㊞
平成２８年３月１６日執行の 佐久市立近代美術館 への自動販売機設置に係 る一般競争入札に参加したいので、入札参加を申し込みます。
様式第１（その２） 商号又は名称
所 在 地
役 員 に 関 す る 事 項
役 職 名 氏 名 生年月日 住 所
様式第２
委 任 状
代理人 住 所 氏 名
私は、上記の者を代理人と定め、 佐久市立近代美術館 への自動販売機設置に 係る市有財産の一般競争入札に関する一切の権限を委任します。
平成 年 月 日
佐 久 市 長 様
委任者 住 所
氏名又は名称
及び代表者名 ㊞
様式第３
誓 約 書
平成 年 月 日 佐 久 市 長 様
氏名又は名称
及び代表者名 ㊞
下記事項について、誓約します。
これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行 う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
記
１ 現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しておりません。 ２ 過去２年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項第１号から第６号までの
規定に該当したことはありません。
３ 現在、会社更生法第１７条の規定に基づく更正手続開始の申立て及び民事再生 法第２１条の規定に基づく再生手続開始の申立てはされておりません。
４ 個人の場合
暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の利益となる活動を行う者ではありま せん。
法人の場合
様式第４
入 札 書
平成 年 月 日
佐 久 市 長 様
入札者 住 所
氏名又は名称
及び代表者名 ㊞
代理人 住 所
氏名又は名称
及び代表者名 ㊞
下記の金額をもって入札します。
記
施設の名称：佐久市立近代美術館
入札金額 億 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 壱 円
入札保証金額 円
（注）１ 金額の数字は算用数字を用い、頭に「金」の文字を記入すること。 ２ 記載する金額は、契約希望金額(貸付期間中の貸付料総額)の108分の
